FAX専用注文用紙
送信先 老眼センター FAX050−8015−4022
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■[ご注文商品名]
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■[商品番号]
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■[個数] 個
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■[希望レンズ度数]
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■ お客様の情報
[お名前]
[生年月日]
[郵便番号]
[ご住所]
[電話番号]
[FAX番号]
[日中連絡先]
[メールアドレス]
携帯メール可
[お支払方法]
代引 銀行振込み
郵便振替
○で囲んで下さい。
[希望配達日]
商品発送はFaxご注文確認後4日後発送とさせて頂いております。(土日除く)
以上を考慮の上、指定して下さい。
[希望配達時間]
午前中・12−14時・14−16時・16−18時
18−20時・20−21時
[優先連絡方法]
電話・電子メール
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*カスタム オーダーは下記に記入して下さい。
右 [球面]
[円柱(乱視)]
[乱視軸]
左 [球面]
[円柱(乱視)]
[乱視軸]
瞳孔距離
[その他通信欄]
プレゼント用など注文主とお届け人が違う場合、ご記入ください。
[発送先のお名前]
[発送先郵便番号]
[発送先ご住所]
[発送先電話番号]
[添付メッセージ]